BÜT Strahlenschutz

Einsatz ionisierender Strahlung 

1.1. Röntgenverfahren

Klassische Röntgen- und computertomografische Untersuchungen (CT) werden als bildgebende Diagnoseverfahren mit Röntgenstrahlung durchgeführt. Bei den meisten dieser Untersuchungen verlassen Beschäftigte während der Aufnahmen den sogenannten Kontrollbereich, in dem während der Aufnahme eine gewisse Intensität an Röntgenstrahlung auftritt, und steuern die Abläufe aus einem Bedienraum, der gegen Strahlung abgeschirmt ist. Auch beim Einsatz mobiler Röntgengeräte (z. B. bei nicht transportablen Patientinnen und Patienten im Intensivbereich) muss der gerätespezifisch definierte Kontrollbereich für den Moment der Aufnahme von Beschäftigten möglichst verlassen werden.
Allerdings gibt es im medizinischen Alltag etliche Situationen, in denen Beschäftigte Röntgenstrahlen ausgesetzt sind, z. B.:

• bei Hilfeleistung am an der Patientinnen und Patientin bzw. Patienten während der Untersuchung (stützen, festhalten, beruhigen)
• bei einer Vielzahl an invasiven Untersuchungen und Behandlungen, die an Patientinnen und Patienten unter Röntgenkontrolle durchgeführt werden (div. kardiologische und andere endoskopische Untersuchungen und Eingriffe, chirurgische Eingriffe unter Röntgenkontrolle)

Dabei arbeitet medizinisches Personal unmittelbar am oder im Strahlenfeld. Auch wenn die eingesetzten Strahlendosen im Verlauf der technischen Entwicklung immer geringer geworden sind und moderne Geräte Strahlung gezielter aufbringen und Streustrahlung vermeiden können, muss wegen der hohen Zahl an durchgeführten Untersuchungen und Eingriffen die Dauer- bzw. Gesamtbelastung so gering wie möglich gehalten werden.

Neben den radiologischen Abteilungen, die hauptsächlich bildgebende Diagnoseverfahren u. a. mit Röntgenstrahlung durchführen, wird diese typisch auch in der Kardiologie, Urologie, Chirurgie sowie in OP-Bereichen eingesetzt.

1.2. Nuklearmedizin

In der Nuklearmedizin werden vor allem diagnostische, manchmal auch therapeutische Verfahren mit so genannten offenen Radionukliden durchgeführt. Dabei handelt es sich um radioaktive Substanzen, die aufbereitet als Arzneimittel (Radiopharmakum) in den Körper eingebracht werden. Ihre Strahlung kann mit entsprechenden Anlagen von außen präzise gemessen werden und erlaubt so ein bildgebendes Verfahren zur Untersuchung von Körpergewebe, besonders von den dort ablaufenden Stoffwechselprozessen (z. B. Organfunktionen). Häufig angewandte Diagnoseverfahren sind Szintigrafie, Positronen-Emissions-Tomografie (PET) und SPECT. Auf ähnliche Weise können auch therapeutische Wirkungen an bestimmten Zielgeweben erzielt werden (z. B. Radiojodtherapie bei Schilddrüsenerkrankungen). Risiken ergeben sich in der Nuklearmedizin durch den Umgang mit den Strahlenquellen, mit denen in der Regel kurz vor Verabreichung die pharmazeutisch vorbereiteten Radiopharmaka „aufgeladen“ werden (häufig Gamma-Strahler), sowie beim Transport und bei der Verabreichung der Radiopharmaka, z. B. auf sogenannten Therapiestationen, in denen sich Patientinnen und Patienten nach der Verabreichung einige Tage aufhalten müssen, bis die verabreichte Strahlung abgeklungen ist.

1.3. Strahlentherapie

Darunter werden therapeutische Verfahren mit unterschiedlichen ionisierenden Strahlungen verstanden (häufig sogenannte Gamma-Strahlung oder Elektronenstrahlung, selten auch andere Teilchenstrahlung). Diese Strahlungen werden entweder von außen auf den Körper aufgebracht (Teletherapie) oder es werden gekapselte Strahler gezielt in den Körper an den Stellen eingebracht, an denen die Strahlenbehandlung stattfinden soll (Brachytherapie). Auch diese Verfahren fallen unter die Strahlenschutzverordnung.

Relevante Rechtsgrundlage für die Sicherheit bei der Anwendung ionisierender Strahlung ist in allen drei genannten Bereichen das Gesetz zum Schutz vor der schädlichen Wirkung ionisierender Strahlung (Strahlenschutzgesetz – StrlSchG), das durch die Verordnung zum Schutz vor der schädlichen Wirkung ionisierender Strahlung (Strahlenschutzverordnung - StrlSchV) konkretisiert wird.

Einsatz von nicht ionisierenden Strahlungen im Krankenhaus

Auch andere künstlich erzeugte Strahlungen werden im Gesundheitswesen eingesetzt, z. B. elektromagnetische Strahlung, Laserstrahlung, UV- und Infrarotstrahlung, Mikro- und Ultraschallwellen. In vielen Fällen können diese Strahlungen aufgrund ihrer Wirksamkeit auch zu Nebenwirkungen an der Patientin bzw. am Patienten und Verletzungs- oder Gesundheitsrisiken für Beschäftigte führen. Daher muss die Anwendung immer in einer Gefährdungsbeurteilung erfasst und es müssen Maßnahmen definiert werden, die sicheres Arbeiten möglich machen. Darüber hinaus gibt es für zwei verbreitete, nicht ionisierende strahlengestützte Verfahren einen bestimmten Rechtsrahmen, der in der Sicherheitsorganisation eines Krankenhauses zu berücksichtigen ist, auch wenn diese Themengebiete klassisch nicht unter „Strahlenschutz“ verstanden werden.

2.0 Beruflich exponierte Personen

Grundsätzlich müssen unter Strahlenschutzgesichtspunkten alle Beschäftigten betrachtet werden, die im Kontrollbereich einer Röntgen- oder CT-Anlage eingesetzt werden, z. B. in der Radiologie, an mobilen Röntgengeräten, bei endoskopischen oder chirurgischen Eingriffen unter Durchleuchtung (Kardiologie, Endoskopie, OP-Bereich, Urologie). Für Beschäftigte, die zwar in den genannten (oder vergleichbaren) Abteilungen tätig sind, sich aber nie während der Anwendung von Röntgenstrahlung in den Untersuchungs- oder Eingriffsräumen oder im Kontrollbereich eines mobilen Gerätes (in der Regel in einem Radius von 3 m) aufhalten, sind keine besonderen Strahlenschutzmaßnahmen erforderlich.
Für alle im Kontrollbereich eingesetzten Beschäftigten muss

• eine geeignete personenbezogene Messung der Strahlungsdosen erfolgen
• die erforderlichen Schutzmaßnahmen (technisch, organisatorisch, persönlich) festgelegt werden
• in Abhängigkeit von den zu erwartenden Strahlungsbelastungen eine Zuordnung zu vorgegebenen Kategorien erfolgen. Daraus leitet sich ab, ob eine jährliche ärztliche Untersuchung erforderlich ist.

Verantwortlich dafür ist die oder der Strahlenschutzverantwortliche, die Umsetzung erfolgt jeweils durch die Strahlenschutzbeauftragten der einzelnen Bereiche.

2.1. Magnetresonanztomografie (MRT)

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Für dieses bildgebende Diagnoseverfahren kommt starke elektromagnetische Strahlung zum Einsatz, die im MRT-Gerät unter Einsatz von elektrischer Energie und Helium als Kühlmittel produziert wird. Damit sind spezifische Risiken verbunden, besonders durch die starke Anziehung von magnetischen Metallteilen, die nicht in die Nähe des MRT-Gerätes gelangen dürfen, und durch den Einsatz von Helium, das bei Betriebsstörungen im Notfall schnell abgelassen werden muss, ohne dass dadurch Patientinnen und Patienten oder Beschäftigte gefährdet werden. Unter Strahlenschutzgesichtspunkten sind MRT-Verfahren jedoch weniger kritisch als z. B. röntgengestützte Verfahren, weil starke Magnetfelder zwar durchaus bestimmte physiologische Wirkungen haben können, aber bisher keine schädigenden Wirkungen von Magnetfeldern am Menschen festgestellt wurden. In Bezug auf alle auftretenden Gefährdungen müssen bestimmte Arbeitsbedingungen eingehalten werden, die in der Verordnung zum Schutz der Beschäftigten vor Gefährdungen durch elektromagnetische Felder Arbeitsschutzverordnung zu elektromagnetischen Feldern - EMFV) zusammengefasst werden.

2.2. Laserverfahren

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Laserstrahlung ist eine hochenergetische optische Strahlung. Sie wird im Gesundheitswesen vielfältig eingesetzt, vor allem zum Abtragen, Abscheiden und Verdampfen von Körpergewebe im Rahmen von chirurgischen Eingriffen. Die Eindringtiefe von Laserstrahlung in Materie ist eher gering, sodass nur an der Körperoberfläche gearbeitet werden kann. Dementsprechend sind Risiken durch Laserstrahlung vor allem für Haut und Augen gegeben, bei hochenergetischen Geräten kann es aber auch zu tieferen Gewebezerstörungen kommen. Lasergeräte werden nach DIN EN 60 825-1 „Sicherheit von Laser-Einrichtungen; Teil 1: Klassifizierung von Anlagen, Anforderungen und Benutzerrichtlinien“ abhängig von der Intensität und den damit verbundenen Risiken in Laserklassen von 1 bis 4 eingeteilt. Medizingeräte unterliegen in der Regel den Klassen 3 und 4, mit denen bestimmte Schutzmaßnahmen verknüpft sind. Neben grundsätzlichen Anforderungen wie sichere Gerätegestaltung, möglichst weitgehender Schutz vor Streustrahlung usw. sind das vor allem der Einsatz von Laserschutzbeauftragten und spezifische Vorsorgen. Rechtsgrundlage dafür sind die Arbeitsschutzverordnung zu künstlicher optischer Strahlung – OstrV und die dazugehörige Technische Regel optische Strahlung (TROS) Laserstrahlung.

Strahlenschutzorganisation im Krankenhaus

Die Risiken beim Einsatz ionisierender Strahlung werden grundsätzlich relativ hoch eingeschätzt. Die Gefahr, dass es beim Umgang mit ionisierender Strahlung zu akuten Strahlenschäden bei Beschäftigten kommen kann, ist zwar gering. Aber auch durch sehr geringe Belastungen, die über viele Jahre immer wieder auftreten, kann es zu Langzeitschäden vor allem im Hinblick auf strahleninduzierte Krebserkrankungen kommen. Sobald Verfahren angewendet werden, die unter die Strahlenschutz- oder Röntgenverordnung fallen, müssen daher bestimmte Vorgaben eingehalten werden, die u. a. von der staatlichen Arbeitsschutzaufsicht kontrolliert werden.

3.1. Strahlenschutzverantwortliche und Strahlenschutzbeauftragte

Nach Strahlenschutzgesetz § 69 ist die Unternehmerin bzw. der Unternehmer selbst bzw. eine vertretungsberechtigte Person als Strahlenschutzverantwortliche bzw. Strahlenschutzverantwortlicher zu benennen. Im Krankenhaus ist das in der Regel die bzw. eine Geschäftsführerin oder der/ein Geschäftsführer. Sie bzw. er trägt damit die Gesamtverantwortung für den Einsatz von ionisierenden Strahlungen und die damit verbundenen Schutzmaßnahmen. Unter anderem muss sie bzw. er Strahlenschutzbeauftragte in allen relevanten Bereichen ernennen, die für die „Leitung oder Beaufsichtigung einer [strahlenschutzrelevanten] Tätigkeit“ zuständig sind, „soweit es für die Gewährleistung des Strahlenschutzes bei dieser Tätigkeit notwendig ist.“ Im Krankenhaus muss es sich dabei um Ärztinnen bzw. Ärzte handeln, die in der Lage sind, die fachliche Verantwortung für die Abläufe vor Ort zu tragen. Dafür müssen sie eine entsprechende Fachkunde erwerben und regelmäßig auffrischen. Es muss darauf geachtet werden, dass auch bei Personalwechsel im ärztlichen Dienst und neben den vielfältigen weiteren ärztlichen Aufgaben die Funktion der bzw. des Strahlenschutzbeauftragten in den relevanten Bereichen besetzt und aktiv ist. In der Regel sind sie u. a. für die Strahlenschutzanweisung und die Strahlenschutzunterweisung zuständig (s. u.), aber auch für alle anderen praktischen Strahlenschutzmaßnahmen.

Die oder der Strahlenschutzverantwortliche und die oder der Strahlenschutzbeauftragte haben bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben mit dem Betriebsrat oder dem Personalrat und den Fachkräften für Arbeitssicherheit zusammenzuarbeiten.

3.2. Strahlenschutzanweisung

Eine solche muss nach § 45 StrlSchV in der Verantwortung der bzw. des Strahlenschutzverantwortlichen erstellt werden, für herkömmliche Röntgenanlagen allerdings nur auf behördliche Anweisung . Sie enthält alle Regelungen zum Strahlenschutz, zu Betriebsabläufen, Dosimetrie, Betriebsdokumentationen, Anlagenprüfung und wartung, Unfällen und Betriebsstörungen.

3.3. Strahlenschutzunterweisung

Wegen der vergleichsweise hohen Risiken auch und gerade im Langzeitumgang mit ionisierender Strahlung müssen mindestens jährlich strahlenschutzbezogene Unterweisungen dokumentiert durchgeführt werden (§ 63 StrlSchV).

3.3.2 Ärztliche Überwachung

Beschäftigte, die der Kategorie A zugeordnet werden, müssen vor Aufnahme der Tätigkeit und danach einmal jährlich durch eine oder einen nach Strahlenschutzverordnung ermächtigte Ärztin bzw. ermächtigten Arzt untersucht werden, wobei bescheinigt wird, dass der weiteren Beschäftigung unter beruflicher Exposition nichts entgegensteht (§ 77 StrlSchV). Dabei müssen der untersuchenden Ärztin bzw. dem untersuchenden Arzt die Dosimeterauswertungen zur Verfügung stehen.

3.4. Dosimetrie

Nach § 35 64 StrlSchVRöV muss an allen „Personen, die sich aus in einem Strahlenschutzbereich [hier entspricht das dem Kontrollbereich]anderen Gründen als zu ihrer ärztlichen oder zahnärztlichen Untersuchung oder Behandlung im Kontrollbereich aufhalten“, die aufgenommene Strahlendosis (Körperdosis) gemessen und dokumentiert werden. Daher muss sichergestellt sein, dass alle im Kontrollbereich eingesetzten Beschäftigten Dosimeter tragen (in der Regel an der Körpervorderseite unter der Röntgenschutzkleidung, bei bestimmten Verfahren auch als Ringdosimeter am Finger einer Hand). Diese werden regelmäßig (in der Regel monatlich) zur Auswertung an zugelassene Messstellen eingeschickt. Damit wird überprüft, dass bestimmte, körperteilbezogene Jahresdosen und eine maximale Lebensdosis nicht überschritten werden. Erhebliche Überschreitungen der zugelassenen Strahlendosen sind in der Praxis eines üblichen Krankenhausbetriebes sehr selten. Die Ergebnisse müssen archiviert und mindestens jährlich der zuständigen Betriebsärztin bzw. dem zuständigen Betriebsarzt zur Verfügung gestellt werden, damit die Ergebnisse in der Strahlenschutzuntersuchung berücksichtigt werden können. Beruflich strahlenexponierte Personen sind unter einer persönlichen Kennnummer im Strahlenschutzregister geführt, welches beim Bundesamt für Strahlenschutz BfS besteht. Wenn Beschäftigte im Krankenhaus erstmals beruflich strahlenexponiert sind, ist das Haus für die Anmeldung dort zuständig.

3.5. Arbeitsmedizinische Vorsorge

Nach § 77 StrlSchV darf eine beruflich strahlenexponierte Person, die sich regelmäßig während einer Durchleuchtung im Kontrollbereich einer Röntgenanlage in der Nähe des Strahlenganges aufhält (Kategorie A nach § 71 StrlSchV), dort Aufgaben nur wahrnehmen, wenn sie innerhalb eines Jahres vor Beginn der Aufgabenwahrnehmung von einer dazu ermächtigten Ärztin bzw. von einem dazu ermächtigten Arzt untersucht worden ist und der oder dem Strahlenschutzverantwortlichen eine von dieser ärztlichen Fachkraft ausgestellte Bescheinigung vorliegt, nach der der Aufgabenwahrnehmung keine gesundheitlichen Bedenken entgegenstehen. Diese Untersuchung ist jährlich zu wiederholen. In die Kategorie A fällt z.B. ärztliches und Assistenzpersonal, das in der interventionellen Radiologie, in der Chirurgie oder Kardiologie bei Untersuchungen oder Behandlungen unter Durchleuchtung regelmäßig unmittelbar am Patienten beschäftigt ist. Der Strahlenschutzverantwortliche hat über die zuständigen Strahlenschutzbeauftragten dafür zu sorgen, dass stets ein aktueller Überblick über die Beschäftigten besteht, für die das zutrifft.

3.6. Anlagensicherheit

Aus medizintechnischer Sicht gibt es eine Vielzahl von Bestimmungen, die bei Planung, Bau und Betrieb von strahlenschutzrelevanten Anlagen und Geräten eingehalten werden müssen. Das betrifft die Raumbeschaffenheit (z.B. abgeschirmte Betriebsräume von Röntgengeräten), die sichere Versorgung mit Energie- und Betriebsstoffen sowie die sichere Steuerung, außerdem umfangreiche Melde-, Dokumentations- und regelmäßige Prüfvorgaben. Diese werden in der Regel durch die medizintechnische Abteilung eines Krankenhauses durchgeführt bzw. koordiniert.

3.7. Technische Schutzausrüstung

Bei Geräten, an denen im Kontrollbereich bzw. unter Durchleuchtung gearbeitet wird, tragen Konstruktion und Gestaltung viel dazu bei, ob, wo und wie viel Strahlung außerhalb der vorgesehenen Nutzwirkung auf Patientinnen und Patienten sowie Beschäftigte wirkt. Strahlendosen, die Steuerbarkeit der vorgesehenen Wirkung und die Qualität der Abschirmung werden ständig optimiert. Allerdings sind die Standzeiten komplexer medizintechnischer Geräte wegen der sehr hohen Investitionssummen oft lang. Daher kann nicht davon ausgegangen werden, dass ein betriebenes Gerät immer den aktuell bestmöglichen Stand der Anlagensicherheit hat.

Unter Umständen kommen arbeitsschutzbezogene Nachrüstungen an Geräten infrage, wie z. B. verbesserte Abschirmungen für Bereiche, in denen Beschäftigte bei Eingriffen unter Durchleuchtung regelmäßig Streustrahlungen ausgesetzt sind.

Außerdem gibt es mobile Abschirmungen wie Bleiglasscheiben und Vorhänge, die eingesetzt werden können, um die Strahlenbelastung für Beschäftigte zu minimieren.

3.8. Persönliche Schutzausrüstung

Üblich und unvermeidbar ist der Einsatz von Röntgenschutzkleidung, die auch im Bereich der Nuklearmedizin und Strahlentherapie Verwendung findet. In Abhängigkeit von Strahlenart und ‑dosis werden Bleischürzen getragen, außerdem verfahrensabhängig Schilddrüsenschutz bzw. Schutzhandschuhe sowie Röntgenschutzbrillen oder ‑visiere. Diese Schutzausrüstung ist unvermeidlich, trägt aber durch Gewicht und Trageeigenschaften zu Belastungen der Beschäftigten nicht unerheblich bei. Das Tragen von Strahlenschutzkleidung muss daher immer in der Gefährdungsbeurteilung Berücksichtigung finden.