BÜT Gefahrstoffe im Krankenhaus

Gefahrstoffe im Sinne der Gefahrstoffverordnung kommen in Kliniken in nahezu allen Abteilungen vor. Die Anwendungsbereiche erstrecken sich von der einfachen Händedesinfektion über die Anwendung von Narkosegasen bis hin zur Therapie mit CMR-Arzneistoffen. Der folgende Artikel soll einen Überblick über die häufigsten in Krankenhäusern vorkommenden Gefahrstoffe und den sicheren Umgang mit ihnen geben. 

1. Grundlagen

Ärzte untersuchen täglich Patienten und diagnostizieren unterschiedliche Krankheiten, die die Gesundheit angreifen. Weniger Aufmerksamkeit widmen sie in der Regel den Gefährdungen zum Beispiel durch Infektionen oder Gefahrstoffe, die am Arbeitsplatz auftreten. Als Arbeitgeber stellt sich die Frage, ob es in einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung überhaupt Gefahrstoffe gibt und ob der Aufwand für eine Gefährdungsbeurteilung bei relativ wenigen Beschäftigten erforderlich ist.

Die grundsätzlichen Maßnahmen zum Arbeits- und Gesundheitsschutz der Beschäftigten in Kliniken sind in Broschüren der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) erläutert ^[1,2]. Die Gefährdungsbeurteilung bei Tätigkeiten mit Gefahrstoffen erfolgt nach den Prinzipien der Gefahrstoffverordnung ^[3].

Gefahrstoffe im Gesundheitsdienst können z.B. reizende oder ätzende Eigenschaften aufweisen, entzündbar oder giftig sein, sensibilisierende Eigenschaften oder im Einzelfall auch kanzerogene Eigenschaften besitzen. Die Kennzeichnung erfolgt nach dem Einstufungs- und Kennzeichnungssystem von Chemikalien auf europäischer Ebene, der CLP-Verordnung ^[7]. Die TRGS 525 konkretisiert das Gefahrstoffrecht für den humanmedizinischen Bereich ^[4]. Das Autorenteam war unmittelbar an der inhaltlichen Gestaltung der TRGS beteiligt.

1.1. Gefährdungsschwerpunkte

Die hohen Hygienestandards im Gesundheitsdienst führen dazu, dass in fast allen Einrichtungen Desinfektionsmittel eingesetzt werden. In der Gastroenterologie und Nephrologie stellen Desinfektionsarbeiten sogar einen Tätigkeitsschwerpunkt dar. Betrachtet man unterschiedliche Fachrichtungen wie Anästhesie, Onkologie, Pathologie und Urologie oder auch Bereiche der alternativen Medizin, so ist das Gefahrstoffspektrum recht vielfältig. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über mögliche Gefahrstoffe.

Tab.:1 Gefahrstoffe in Krankenhäusern

• Desinfektionsmittel (z.B. Ethanol, 2-Propanol, quartäre Ammoniumverbindungen, Alkylamine, Peroxide, Glutaraldehyd, Formaldehyd )
• Konzentrierte Reinigungsmittel (z.B. Tenside, Ethanol, 2-Propanol, Glykolether)
• Arzneimittel (z.B. Antibiotika, Steroide, Zytostatika, monoklonale Antikörper) und Medizinprodukte (z.B. Stützverbände auf Basis von Polyurethanen)
• Feuchtarbeit (Hautkontakt mit Wasser, Okklusion im Handschuh)
• Laborchemikalien (z.B. Lösungsmittel, Xylol, Formaldehyd, Iod, Methanol, Reagenzien)
• Inhalationsanästhetika (Lachgas, Isofluran, Sevofluran, Desfluran)
• Formaldehyd als Sterilisationsgas
• Entzündbare Flüssigkeiten
• Medizinische Gase wie Sauerstoff und Stickstoff
• Knochenzemente
• Kunststoffverbände
• Stickstoffmonoxid zur intensivmedizinischen Behandlung
• Raumbeduftung
• Nanopartikel und ultrafeine Partikel
• Zahnmedizin: Methacrylate in Kunststoffen für Zahnersatz und Prothesen, starke Säuren und Laugen wie Flusssäure und Natriumhypochlorit. Dentalamalgam und Lachgas
• Rauchgase in der Chirurgie und bei Moxibustion (Pyrolyseprodukte)

Die typischen Gefährdungen in Arztpraxen und Kliniken sind der BGW aus der Präventionsarbeit und auch aus der Erfassung des Krankheits- und Unfallgeschehens bekannt.

Das Krankheits- und Unfallgeschehen hat sich in den letzten Jahren nicht wesentlich verändert, daher kann auf Auswertungen aus dem Jahr 2019 zurückgegriffen werden. Aus der Humanmedizin wurden der BGW im Jahr 2019 insgesamt 616 Verdachtsanzeigen auf eine Berufskrankheit (BK) gemeldet, aus privaten und frei gemeinnützigen Kliniken 3067. Die statistischen Daten umfassen dabei alle versicherten Berufsgruppen, in der Klinik z.B. Ärztinnen/Ärzte, Pflegekräfte, medizinisches Fachpersonal und nicht medizinisches Personal.  Schwerpunkt der Verdachtsanzeigen sind Hauterkrankungen mit einem Anteil von 65 % in der Branche Humanmedizin und 49 % in der Branche Kliniken (s. Abb. 1 und 2). Setzt man die absoluten BK-Zahlen in der Branche zur Zahl der Vollarbeiter ins Verhältnis, ist ein Vergleich mit den Daten aller bei der BGW versicherten Unternehmen möglich: In Arztpraxen treten Hauterkrankungen unterdurchschnittlich häufig, in Kliniken dagegen überdurchschnittlich häufig auf. 

Berufskrankheiten durch Gefahrstoffe wie Benzol, Schwermetalle, aromatische Amine oder Asbest machen nur einen Anteil von weniger als 1 Prozent aus. Meldepflichtige Arbeitsunfälle mit mehr als 3 Tagen Arbeitsunfähigkeit, hervorgerufen durch gefährliche chemische Stoffe, die über Haut/Augen oder durch Inhalation einwirken, spielen für medizinisches Personal als Versicherungsfälle ebenfalls nur eine untergeordnete Rolle (nicht-medizinisches Personal 5-8 %, medizinisches Personal 1-2 %) [5]. Diese Aussagen verändern sich über die Jahre nur unwesentlich.

Abb. 1: Verdachtsanzeigen auf eine Berufskrankheit – 2019: Arztpraxen und ähnliche Einrichtungen

Abb. 2: Verdachtsanzeigen auf eine Berufskrankheit – 2019: Kliniken

Mit dem Wissen aus der Präventionsarbeit lassen sich die Gefährdungen der Haut und auch weitere Gefährdungen durch Tätigkeiten mit Gefahrstoffen genauer beschreiben. Aus Besichtigungen, betrieblichen Messungen und der Literatur haben sich bisher folgende Schwerpunkte in der Branche herausgebildet:

• Dermale Gefährdung:
  • Durch häufiges Händewaschen, langes Tragen von Handschuhen und unzureichende Hautpflege können kumulativ toxische Handekzeme, sogenannte "Abnutzungsekzeme" entstehen.
  • Inhaltsstoffe von Flächen- und Instrumentendesinfektionsmitteln, aber auch Duft- und Konservierungsstoffe, können zu Allergien führen. Die Haut am Unterarm ist beispielsweise ungeschützt und Flüssigkeiten können auch von oben in den Handschuh gelangen, wenn die üblichen kurzen medizinischen Untersuchungshandschuhe in Desinfektionsmittellösung eingetaucht werden. Das Handschuhmaterial ist zudem häufig nicht zum Schutz vor Chemikalien geeignet.
• Inhalative Gefährdung:
  • Teils wird noch Sprühdesinfektion eingesetzt, die zu einer hohen Belastung führt.
  • Desinfektionsmittel mit Formaldehyd, Glutaraldehyd und Peressigsäure können zu Atemwegsreizungen führen. Bei der großflächigen Schlussdesinfektion kann es zur Überschreitung von Luftgrenzwerten für Formaldehyd und Glutaraldehyd kommen.
  • In der Pathologie kann beim Zuschneiden sowie bei der Entsorgung von Präparaten die Grenze für die inhalative Spitzenbelastung mit Formaldehyd überschritten sein.
  • Werden überschüssige Inhalationsanästhetika nicht aktiv abgesaugt, muss mit der Überschreitung von Luftgrenzwerten gerechnet werden.

• Die Tatsache, dass auch Arzneimittel, die zubereitet und appliziert werden, zu Gefährdungen führen können, wird häufig übersehen, obwohl einige Wirkstoffe sogar kanzerogene Eigenschaften haben und die Reproduktion gefährden können. Im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung sollte zudem nicht vergessen werden, dass der Zugang zu Betäubungsmitteln und Drogen im Gesundheitswesen einfacher ist als in anderen Berufen.

1.2. Gefahrstoffmanagement

Welche Maßnahmen ergriffen werden müssen, damit Beschäftigte am Arbeitsplatz nicht gefährdet werden, ist in der Gefahrstoffverordnung und weiteren staatlichen Regelungen beschrieben. Dabei ist insbesondere bei Tätigkeiten mit kanzerogenen, mutagenen oder reproduktionstoxischen (CMR) Gefahrstoffen (z.B. Formaldehyd, CMR-Arzneimittel) zusätzlich der Mutterschutz zu beachten. DGUV Information 213-032 enthält konkrete Angaben zur Bewertung der Tätigkeiten im Krankenhaus. Der Unternehmer ist verpflichtet, die Gefährdungen der Beschäftigten am Arbeitsplatz zu beurteilen und das Ergebnis sowie Maßnahmen zu dokumentieren. Das schrittweise Vorgehen ist in Tabelle 2 dargestellt. Nach den Erfahrungen der BGW werden Maßnahmen zum Arbeitsschutz besonders nachhaltig umgesetzt, wenn sie in das Qualitätsmanagementsystem implementiert sind.

Tab. 2: Gefahrstoffmanagement.
Gefährdungen beurteilen

1. Verzeichnis der verwendeten Gefahrstoffe und der bei Verfahren erzeugten Gefahrstoffe erstellen.
2. Informationen über die Gefahren der Stoffe sammeln, z.B. Sicherheitsdatenblätter, Fachinformationen.
3. Art (oral, inhalativ, dermal), Intensität, Dauer und Häufigkeit der Exposition beurteilen.
4. Prüfen, ob Arbeitsplatzgrenzwerte existieren (Quelle sind z.B. Sicherheitsdatenblätter).
5. Für Maßnahmenplan Gefährdungen gemäß der Schwere einstufen.

Schutzmaßnahmen ergreifen

1. Gefahrstoffe vermeiden oder durch weniger gefährliche ersetzen.
2. Geeignete technische, organisatorische und persönliche Schutzmaßnahmen festlegen und deren Anwendung sicherstellen.
3. Die Beschäftigten kontinuierlich über Gefährdungen und Präventivmaßnahmen informieren.
4. Die Beschäftigten in Entscheidungsprozesse mit einbeziehen.
5. Die Standards für Sicherheit und Gesundheitsschutz regelmäßig überprüfen.

Bei den Schutzmaßnahmen gilt das sogenannte STOP-Prinzip. An erster Stelle steht die Substitution, bei der geprüft wird, ob ein gefährliches Produkt oder Verfahren durch ein weniger gefährliches ersetzt werden kann. In der weiteren Rangfolge hat technischer Schutz, der dazu dient, dass gefährliche Stoffe gar nicht erst freigesetzt werden, Vorrang vor organisatorischem Schutz, z. B. Regelungen zum Wiederbetreten von Räumen. Organisatorische Schutzmaßnahmen und Verhaltensweisen ergänzen sich in den meisten Fällen. Da das Tragen von Persönlicher Schutzausrüstung mit einer besonderen Belastung für die Beschäftigten verbunden ist, darf diese Form von Maßnahmen nur verwendet werden, wenn auf andere Weise kein ausreichender Schutz zu erreichen ist. Zu den Schutzmaßnahmen gehört die arbeitsmedizinische Vorsorge. DGUV Information 213-032 nennt konkrete Anlässe für häufige Tätigkeiten im Krankenhaus.

Verantwortliche können sich bei der Gefährdungsbeurteilung von Fachleuten des betrieblichen Arbeitsschutzes wie Fachkräften für Arbeitssicherheit, Betriebsärzten und auch von der BGW unterstützen lassen. Wie die Aufgaben- und Rollenverteilung am Beispiel Gefahrstoffe geregelt werden kann, zeigt eine Handlungshilfe zum Gefahrstoffmanagement ^{[DGUV Information 213-032]}. Als Gefahrstoffverzeichnis kann beispielsweise die Sammlung von Herstellerinformationen der Produkte, in der Regel von Sicherheitsdatenblättern, dienen, die in einem Ordner abgelegt sind. Zusätzlich ist lediglich die verbrauchte Jahresmenge der Produkte zu vermerken.

Hinweise für die eigene Gefährdungsbeurteilung gibt die TRGS 525. Sie beschreibt die Schutzmaßnahmen in der Humanmedizin nach dem aktuellen Stand der Technik. Auch Bereiche der alternativen Medizin wurden mit betrachtet, soweit die speziellen therapeutischen Verfahren, wie z. B. das Abbrennen von Beifußkraut (Moxibustion), zu einer Belastung der Beschäftigten führen kann. Das Kapitel über die Arzneimittel gibt vielfältige Hinweise auf Informationsquellen zu den gefährlichen Eigenschaften von Arzneistoffen. Das ist von Bedeutung, da Arzneimittel bei den Tätigkeiten Gefahrstoffe sein können, aber nicht nach den Regelungen des Gefahrstoffrechtes gekennzeichnet sind. Zudem wurden die Auswirkungen neuer Therapien, z.B. mit monoklonalen Antikörpern, die Laserchirurgie und der Wandel in den Methoden der Anästhesie auf die Gefährdungsbeurteilung berücksichtigt.

Für eine Reihe von Tätigkeiten mit Gefahrstoffen sind von der BGW bereits Branchenlösungen erarbeitet worden, die das praktische Umsetzen der Gefährdungsbeurteilung erleichtern ^{[8-10, 12-15]}. Nachfolgend werden Gefährdungen und Schutzmaßnahmen für Gefahrstoffgruppen dargestellt, die in sehr vielen gesundheitsdienstlichen Einrichtungen zur Anwendung kommen. Es handelt sich dabei um Grundinformationen. Im Rahmen der individuellen Gefährdungsbeurteilung ist es notwendig, sich mit den konkreten Gefahren der in der Praxis verwendeten Produkte und den notwendigen Schutzmaßnahmen auseinander zu setzen. Für weitere in Tabelle 1 genannte Tätigkeiten mit Gefahrstoffen gibt DGUV Information 213-032 zusammenfassende Informationen.

2. Reinigungs- und Desinfektionsmittel

In fast allen gesundheitsdienstlichen Einrichtungen gibt es eine hohe Dichte an Reinigungs- und Desinfektionsarbeiten. Dabei werden diese Maßnahmen von sehr unterschiedlichen Berufsgruppen in sehr unterschiedlicher Intensität durchgeführt: Reinigungspersonal kann täglich mehrere Stunden gegenüber den chemischen Produkten exponiert sein, während ärztliches und Pflegepersonal zwar häufig, aber meist nur kurzzeitig mit den Reinigungs- und Desinfektionsmitteln umgeht.

Reinigungs- und Desinfektionsmittel können aus diversen Substanzen und Substanzgruppen bestehen, deren schädigender Einfluss auf die Beschäftigten  manchmal nur schwer erkennbar ist. Die Produkte können z.B. reizende oder ätzende Eigenschaften aufweisen, entzündbar oder giftig sein, sensibilisierende Eigenschaften oder im Einzelfall auch kanzerogene Eigenschaften (Formaldehyd!) besitzen ^[7,15].

2.1. Reinigungs- und Pflegemittel

Die Produkte zur Reinigung und Pflege werden für verschiedene Tätigkeiten verwendet. So gibt es u.a. Sanitärreiniger, Grundreiniger, Unterhaltsreiniger, Glasreiniger oder auch Teppichreiniger. Je nach Art und Konzentration der Inhaltstoffe besitzen diese Produkte  schädigende Eigenschaften, die verschiedene Schutzstrategien für die Beschäftigten verlangen. Daher hat die Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft, bei der z.B. Reinigungsfirmen versichert sind, zusammen mit den Herstellern der Reinigungs- und Pflegemittel das System des GISCODE entwickelt. Die große Anzahl der Produkte wird dabei in übersichtliche Gruppen zusammengefasst; eine Beurteilung jedes Einzelproduktes bezüglich der erforderlichen Arbeitsschutzmaßnahmen erübrigt sich.

Die Produktgruppen basieren auf Produkten mit ähnlicher chemischer Zusammensetzung und ähnlichem Einsatzzweck. Von den Produkten einer Gruppe gehen vergleichbare Gefährdungen aus, so dass auch die in den Produktgruppen-Informationen und Betriebsanweisungsentwürfen formulierten Schutzmaßnahmen und Verhaltensregeln auf all diese Produkte zutreffen. Mit ca. 50 Produktgruppen lässt sich so das breite Produktspektrum im Hinblick auf die Arbeitssicherheit und den Gesundheitsschutz überschaubar darstellen. Details findet man unter www.wingisonline.de oder unter https://www.bgbau.de/ und in Schriften ^[8].

2.2. Hände- und Hautdesinfektion

Hände- und Hautdesinfektionsmittel können folgende Gefahrstoffeigenschaften besitzen: Sie können z. B. (leicht) entzündbar, reizend und gewässergefährdend sein.

Die von der BGW im Rahmen einer Angebotsstudie ^[16] untersuchten Hände- und Hautdesinfektionsmittel waren nicht haut- oder atemwegssensibilisierend, ebenso besaßen sie keine krebserzeugenden, keimzellmutagenen oder reproduktionstoxischen Eigenschaften.

Bei Tätigkeiten mit Hände- und Hautdesinfektionsmitteln besteht die Gefahr von schweren Augenreizungen oder,- Bränden/Verpuffungen bei der Entzündung von Alkohol-Luft-Gemischen. Atemwegsbelastungen sind bei sehr intensiver und häufiger inhalativer Exposition von Hände- und Hautdesinfektionsmitteln in sehr schlecht belüfteten Räumen möglich.

Substitution

• Sprühverfahren mit Aerosolbildung vermeiden.
• Augengefährdende Desinfektionsmittel durch weniger gefährliche Desinfektionsmittel ersetzen
• Leichtentzündbare Desinfektionsmittel durch entzündbare Desinfektionsmittel ersetzen.
• Möglichst Desinfektionsmitteln einsetzen, die keine Duft- und Konservierungsstoffe enthalten.

Technische Schutzmaßnahmen

• Einsatz von technischen Hilfsmitteln (Zangen, Tupfer) bei der Desinfektion z. B. großer Hautflächen des Patienten
• Einsatz von Desinfektionsmittelspendern (durch sinnvolle, nicht zu hohe Anbringung Spritzer in die Augen verhindern)
• Auf ausreichende Raumlüftung achten:
  • ausreichende Frischluftzufuhr über Fenster/Türen
  • oder ausreichende technische Raumlüftung z.B. gem. DIN 1946-4 ^[17]

Organisatorische Schutzmaßnahmen

• Verwendung der Desinfektionsmittel nur durch entsprechend ausgebildetes,
  unterwiesenes und regelmäßig geschultes Personal
• Orientierung der Arbeit an den aktuellen Hygiene- und Hautschutzplänen.
• Aufwischen von ungewollt verschüttetem und verspritztem Desinfektionsmittel,
• Entsorgung von mit Desinfektionsmittel getränkten Reinigungsutensilien
  in geschlossenen Behältnissen
• Keine offenen Behältnisse mit Desinfektionslösung außerhalb des unmittelbaren Gebrauchs zulassen
• Kontakt des Desinfektionsmittels mit heißen Flächen vermeiden
• Durchführung der alkoholischen Haut- und Händedesinfektion nur, wenn sich keine Zündquellen in der unmittelbaren Umgebung befinden

Persönliche Schutzmaßnahmen

Augenschutz: Bei der Gefahr des Verspritzens des Desinfektionsmittels, insbesondere bei der Anwendung propanolhaltiger Desinfektionsmittel (H318 oder H319) ist eine geeignete Schutzbrille wie eine dicht schließende Korbbrille zu verwenden.

Handschutz: Haut- und Händedesinfektionsmittel müssen auf der ungeschützten Haut aufgetragen werden. Bei der Desinfektion von Patientenhaut sind zum Schutz vor Kontakt mit dem Desinfektionsmittel und zum Infektionsschutz medizinische Nitril-Einmalhandschuhe geprüft nach der DIN EN ISO 374 zu tragen.

Hautschutz: Hautschutz-, Hautreinigungs- und Hautpflegemaßnahmen gemäß Hautschutzplan durchführen.

Körperschutz: Entfällt in der Routineanwendung.

Atemschutz: Entfällt in der Routineanwendung und bei ausreichender Lüftung.

2.3. Flächendesinfektion

Die einzelnen Arbeitsschritte der Flächendesinfektion sind:

• Das Ansetzen von Anwendungslösungen aus einem Desinfektionsmittelkonzentrat,
• die Ausbringung der Anwendungslösung (mit einem Reinigungstuch, Wischmopp, o. ä.),
• die Entsorgung von Resten der Anwendungslösung und der Hilfsmittel
  (Reinigungstuch, Wischmopp).

Die Inhaltsstoffe in Flächendesinfektionsmitteln sind von der Reinigungs- und Desinfektionsaufgabe abhängig. Als Wirkstoffe kommen überwiegend Alkohole (Ethanol, 1-Propanol, 2-Propanol), quartäre Ammoniumverbindungen (QAV), Peroxidverbindungen (Wasserstoffperoxid, Peressigsäure) sowie,- Alkylaminderivate und in geringem Maß Aldehyde (Glutaraldehyd, Glyoxal) zur Anwendung. Produkte mit Formaldehyd werden nur im hygienisch begründeten Einzelfall angewendet, z.B. bei angeordneten Desinfektionen.

Flächendesinfektionsmittel können akut toxisch, gesundheitsschädlich, reizend, ätzend, leicht entzündbar, brandfördernd und gewässergefährdend sein. Zudem gibt es Produkte, die als haut- und/oder atemwegssensibilisierend eingestuft sind. Formaldehydhaltige Produkte sind zudem krebserzeugend.

Substitution

• Wischdesinfektion anstatt Sprühdesinfektion anwenden.
• Alkoholische Desinfektionsmittel nur anwenden, wenn eine schnell wirkende Desinfektion notwendig ist.
• Desinfektionsmittel mit krebserzeugenden oder sensibilisierenden Eigenschaften (z. B. Formaldehyd und Glutaraldehyd) durch weniger gefährliche Produkte ersetzen.
• Verfahren automatisieren, z. B. Verwendung von Dosierautomaten oder anderen Dosierhilfen

Technische Schutzmaßnahmen

• Gebrauchsfertige Desinfektionswischtücher oder Tuchspendersysteme verwenden.
• Einsatz von technischen Hilfsmitteln (Fahreimer, Wischmopps, Auswringhilfen etc.)
• Raumlüftung:
  • ausreichende Frischluftzufuhr über Fenster/Türen
  • oder ausreichende technische Raumlüftung, z. B. gem. DIN 1946-4 ^[17]

Organisatorische Schutzmaßnahmen

• Einsatz nur von entsprechend ausgebildetem, unterwiesenem und regelmäßig
   geschultem Personal
• Durchführung der Flächendesinfektion in Anwesenheit möglichst weniger
  unbeteiligter Personen
• Wiederbetreten von Räumen mit großflächiger Desinfektion erst nach der
   Abtrocknungsphase
• Spritzer vermeiden, besonders bei Desinfektionsmitteln die schwere Augenschäden (H318) und Augenreizungen (H319) verursachen.
• Keine offenen Behältnisse mit Desinfektionslösung außerhalb des unmittelbaren Gebrauchs zulassen
• Durchführung der alkoholischen Schnelldesinfektion nur, wenn sich keine Zündquellen in der unmittelbaren Umgebung befinden
• Das Ansetzen von Anwendungslösung mit warmem Wasser ist zu unterlassen
• Kontakt des Desinfektionsmittels, sowohl des Konzentrates als auch der
  Anwendungslösung, mit heißen Flächen vermeiden
• Entsorgung Desinfektionsmittel getränkter Reinigungsutensilien in geschlossenen Behältnissen

Persönliche Schutzmaßnahmen

Augenschutz: Beim Umgang mit Desinfektionsmittelkonzentraten, etwa beim Abfüllen und Verdünnen, und sofern mit Spritzerbildung zu rechnen ist, ist der Gebrauch einer Schutzbrille (Korbbrille) notwendig.

Handschutz: Geeignete Chemikalienschutzhandschuhe, die den Anforderungen der Norm DIN EN ISO 374 entsprechen, verwenden. Schutzhandschuhe müssen entsprechend dem zu erwartenden Kontakt und den verwendeten Desinfektionsmitteln ausgewählt und gegebenenfalls regelmäßig gewechselt werden.

Hautschutz: Hautschutz-, Hautreinigungs- und Hautpflegemaßnahmen gemäß Hautschutzplan

Körperschutz: Ist mit einer Durchtränkung der Arbeitskleidung bei der Flächendesinfektion  zu rechnen, ist wasserdichte Schutzkleidung zu tragen, z. B. eine wasserdichte Schürze.

Atemschutz: Bei möglichen Überschreitungen der Arbeitsplatzgrenzwerte muss ein wirksamer Atemschutz getragen werden. Dies ist z. B. bei der großflächigen Desinfektion mit höheren Wirkstoffkonzentrationen in schlecht belüfteten Räumen zu erwarten.

2.4. Aufbereitung von Medizinprodukten (Instrumente, Endoskope)

Manuelle Desinfektion:

In Instrumentendesinfektionsmitteln sind neben den Alkoholen (Ethanol und 2-Propanol) auch verschiedenste quartäre Ammoniumverbindungen enthalten. Weiterhin sind noch in Desinfektionsmitteln zur manuellen Aufbereitung von Medizinprodukten Aldehyde (Glutaraldehyd, Glyoxal) enthalten.

Desinfektionsmittel zur Aufbereitung von Medizinprodukten sind z. B. ätzend, reizend, umweltgefährlich, gesundheits-schädlich bzw. leicht/hoch entzündlich (in abnehmender Häufigkeit). Einige Produkte sind haut- und atemwegssensibilisierend.

Substitution

• Stoffsubstitution: Hinweise zur Stoffsubstitution siehe Flächendesinfektion
• Verfahrenssubstitution: Eine manuelle Reinigung ist für Medizinprodukte grundsätzlich erforderlich, um Verschmutzungen zu entfernen. In der Praxis ist aber die manuelle Desinfektion vor einer maschinellen Desinfektion noch anzutreffen. In diesen Fällen sollte geprüft werden, ob eine Reinigung ausreicht und die manuelle Desinfektion entfallen kann.

Technische Schutzmaßnahmen

Die technischen Maßnahmen zum Schutz der Beschäftigten bei der manuellen Aufbereitung sind vergleichbar mit denjenigen der Flächendesinfektion (siehe dort).  Der Einsatz von technischen Hilfsmitteln bedeutet bei der manuellen Aufbereitung: Greifzangen an Tauchbecken, Einlegekörbe, Beckenabdeckungen, lokale Absaugeinrichtungen, etc.)

Maschinelle Aufbereitung (insbesondere Endoskopaufbereitung)

An die manuelle Aufbereitung schließt sich oftmals eine maschinelle Aufbereitung in Reinigungs- und Desinfektionsgeräten (RDG) an. Thermolabile flexible Endoskope bilden einen Schwerpunkt in der chemothermischen Aufbereitung. Die manuell vorgereinigten Endoskope werden in RDG-E an spezielle Verbindungsstücke angeschlossen bzw. loses Zubehör in Körbe eingelegt. Nach Verschluss der RDG-E und einem automatischen Test der Verbindungen startet der Reinigungs- Desinfektions und Klarspülprozess. Manche RDG-E verfügen über eine Trockeneinrichtung.

Erfolgen die automatischen Abläufe in abgesaugten Geräten, kann davon ausgegangen werden, dass die Grenzwerte für die eingesetzten Desinfektionsmittel unterschritten werden.

Wirkstoffe der Desinfektionsmittel in RDG sind entweder Glutaraldehyd oder Peressigsäure/Wasserstoffperoxid .

Substitution:

Glutaraldehyd wird vermehrt durch Peressigsäure ersetzt. Das Peressigsäureverfahren hat den verfahrenstechnischen Vorteil, dass mit geringeren Temperaturen und kürzeren Desinfektionszeiten gearbeitet werden kann. Dies kommt auch dem Arbeitsschutz zugute.

Organisatorische Schutzmaßnahmen für manuelle und maschinelle Aufbereitung

• Einsatz nur von entsprechend ausgebildetem, unterwiesenem und regelmäßig
   geschultem Personal
• Behältnisse mit Desinfektionsmittellösung stets abdecken. Keine offenen Behältnisse mit Desinfektionslösung außerhalb des unmittelbaren Gebrauchs zulassen.
• Das Ansetzen von Anwendungslösung mit warmem Wasser ist zu unterlassen
• Kontakt des Desinfektionsmittels, sowohl des Konzentrates als auch der Anwendungslösung, mit heißen Flächen vermeiden
• Automaten nicht im Ablauf des Desinfektionsprogramms unterbrechen und öffnen.
• Im Rahmen der Arbeitsplanung sollte der Ausfall von Desinfektionsautomaten bedacht und entsprechende sichere Ersatzverfahren sollten schon festgelegt werden.
• Reparatur und Prüfung von Instrumenten ausschließlich nach der Desinfektion.

Persönliche Schutzmaßnahmen für manuelle und maschinelle Aufbereitung

Augenschutz: Beim Umgang mit Desinfektionsmittelkonzentraten, etwa beim Abfüllen und Verdünnen, und sofern mit Aerosolbildung zu rechnen ist, ist der Gebrauch einer Schutzbrille (Korbbrille) notwendig.

Handschutz: Ist beim Umgang mit Desinfektionsmitteln ein Hautkontakt nicht vermeidbar, müssen geeignete Chemikalienschutzhandschuhe getragen werden, die der Norm DIN EN ISO 374 entsprechen. Insbesondere beim Wechsel der Konzentratbehälter im RDG ist dies erforderlich.

Hautschutz: Hautschutz-, Hautreinigungs- und Hautpflegemaßnahmen gemäß Hautschutzplan

Körperschutz: Ist mit einer Durchtränkung der Arbeitskleidung bei der Instrumentendesinfektion zu rechnen, ist wasserdichte Schutzkleidung zu tragen, z. B. eine wasserdichte Schürze.

Atemschutz: Bei möglichen Überschreitungen der Arbeitsplatzgrenzwerte einzelner Desinfektionsmittelkomponenten, z. B. Aldehyde, muss ein adäquater Atemschutz getragen werden. Eine Grenzwertüberschreitung ist aber bei der Einhaltung der hier beschriebenen Schutzmaßnahmen nicht zu erwarten.

3. Feuchtarbeit

Feuchtarbeit zählt zu den hautschädigenden Tätigkeiten im Gesundheitsdienst. Als Feuchtarbeit sind nach TRGS 401 „Gefährdung durch Hautkontakt“ ^[18] Tätigkeiten einzuordnen, bei denen Beschäftigte

• regelmäßig mehr als 2 Stunden mit ihren Händen Arbeiten im feuchten Milieu ausführen oder
• einen entsprechenden Zeitraum Schutzhandschuhe mit Okklusionseffekt (Wärme- und Feuchtigkeitsstau) tragen oder
• häufig bzw. intensiv ihre Hände reinigen müssen.

Die Zeiten sind zu addieren, wenn nicht wirksame Maßnahmen zur Regeneration der Haut getroffen worden sind.

Feuchtarbeit kann die Schutzfunktion der Haut gegenüber irritativen oder sensibilisierenden Stoffen schwächen. Daher sollte insbesondere bei Auszubildenden und Hilfskräften darauf geachtet werden, dass keine übermäßige Feuchtbelastung entsteht. Die besondere Problematik der Gefährdungsbeurteilung im Themenfeld „Haut“ in gesundheitsdienstlichen Berufen liegt darin, dass

• die Gefährdungen unter anderem bei „Alltagstätigkeiten“  (z. B. Körperpflege von Patienten) entstehen, denen im Allgemeinen Harmlosigkeit unterstellt wird,
• Gefährdungen in erheblichem Maß durch notwendige Schutzmaßnahmen (Tragen von Handschuhen) entstehen,
• für die verursachenden Stoffe überwiegend keine Kennzeichnungspflicht nach Gefahrstoffverordnung mit Gefahrstoffpiktogrammen besteht,
• Hygiene-Aspekte (aus infektionspräventiven Gesichtspunkten für Patienten und Beschäftigte) mit denen des Hautschutzes in Einklang gebracht werden müssen.

Dennoch sind entsprechend der Gefährdungsbeurteilung adäquate Schutzmaßnahmen zu ergreifen.

Schutzmaßnahmen

Als geeignete Maßnahmen zum Hautschutz und zur Hautpflege können genannt werden:

• Hände desinfizieren statt waschen
• Händedesinfektionsmittel mit rückfettenden Anteilen bevorzugen,
• Hände sorgfältig eincremen,
• Handschuhe tragen, wenn erforderlich,
• Handschuhe nur auf sauberer und trockener Haut tragen,
• durch Arbeitspläne für einen Wechsel von Tätigkeiten mit und ohne Handschuhe sorgen,
• bei längeren Tragezeiten (mehr als 10 Minuten oder bei Schwitzneigung) dünne  Baumwollhandschuhe unterziehen, die in regelmäßigen Abständen gewaschen werden sollten
• wenn möglich, Präparate ohne Duft-, Farb- und Konservierungsstoffe wählen.

Eine praktische Hilfestellung geben die Hautschutz- und Händehygienepläne für die verschiedenen Branchen des Gesundheitsdienstes ^[19]. Nach dem Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung kann bei Feuchtarbeit spezielle arbeitsmedizinische Vorsorge notwendig werden ^[20]. Bei der Entscheidung ist der Betriebsarzt beratend hinzuzuziehen. Der Unternehmer hat diese Vorsorge auf seine Kosten zu veranlassen bzw. anzubieten.

4. Arzneimittel

In Arztpraxen und Kliniken kommen neben unbedenklichen Arzneimitteln auch solche zum Einsatz, deren Inhaltsstoffe die Beschäftigten gefährden können. Häufig handelt es sich dabei um Stoffe, die die Haut oder Atemwege reizen und zu einer Sensibilisierung führen können (z. B. Antibiotika). Es können aber auch Arzneimittel mit CMR-Eigenschaften darunter sein (z. B. Zytostatika). Eine im Auftrage der BGW durchgeführte Literaturrecherche ergab, dass bei mehr als 500 in Deutschland zugelassenen Arzneimitteln ein begründeter Verdacht besteht, dass sie sensibilisierende oder CMR-Eigenschaften besitzen ^[21]. Viele dieser Arzneistoffe stammen aus den 20 verordnungsstärksten Indikationsgruppen.

Eine Gefährdung der Beschäftigten durch Fertigarzneimittel oder Arzneistoffe ist immer dann möglich, wenn Stoffe und Zubereitungen mit gefährlichen Eigenschaften bei der vorgesehenen Verwendung eingeatmet werden können oder Hautkontakt besteht (Exposition). Dies kann laut TRGS 525 bei überzogenen und magensaftresistenten Tabletten/Granulaten sowie Hartkapseln und Weichkapseln ausgeschlossen werden, wenn sie den Patienten ohne weitere Manipulation verabreicht werden.

Insbesondere bei den nachfolgend genannten Arbeitsschritten ist jedoch eine inhalative oder dermale Aufnahme von Arzneimittelwirkstoffen durch die Beschäftigten möglich, wenn keine Schutzmaßnahmen ergriffen werden:

• Herstellen von Fertigarzneimitteln (Kapseln, Salben etc.) und Infusionen, Injektionen aus (pulverförmigen) Reinstoffen. 
• Teilen bzw. Mörsern von Tabletten (z. B. für Patienten und Patientinnen mit Schluckbeschwerden). 
• Vorbereiten und Verabreichen von Lösungen aller Art (Infusionen, Injektionen, Tropfen, Inhalate etc.), insbesondere bei der Verarbeitung pulverförmiger Ausgangsstoffe (z. B. zur Herstellung von Trockensäften) und beim Wechseln, Entlüften, Entfernen von Infusionssystemen. 
• Ausblistern und Gabe von nicht überzogenen Tabletten
• Auftragen von Salben, Gelen, Tinkturen, Lösungen, Pudersprays, Salbensprays
• Anwenden von Inhalaten
• Auspacken und Aufbringen transdermaler Pflaster
• Reinigen von Gefäßen (z. B. nach dem Mörsern, nach Inhalationen)

Schutzmaßnahmen

Die Schutzmaßnahmen sollen die Beschäftigten wirksam vor dem Kontakt mit Gefahrstoffen und dadurch bedingte gesundheitliche Beeinträchtigungen schützen. Nachfolgend werden Schutzmaßnahmen für Tätigkeiten mit Arzneimitteln in der Reihenfolge des STOP-Prinzips vorgestellt:

Substitution

Grundsätzlich steht die Vermeidung der Exposition von Beschäftigten im Vordergrund. Eine Substitution der Wirkstoffe von Arzneimitteln ist in der Regel nicht möglich, da diese auf Grund der ärztlichen Verordnung verabreicht werden und definierten therapeutischen Zwecken dienen. Es empfiehlt sich jedoch die Prüfung, welche Art der Verabreichung möglich und auch im Sinne des Arbeitsschutzes am Besten geeignet ist. Zum Beispiel kann durch orale Tropfenverabreichung oder durch geeignete gut schluckbare Tablettenformen vermieden werden, dass Medikamente vor der Verabreichung gemörsert oder geteilt werden müssen.

Technische Schutzmaßnahmen

• Das Teilen und Mörsern von Tabletten mit Hilfsmitteln durchführen (z. B. handelsübliche Tablettenteiler, die sich beim Teilen verschließen, geschlossene Tablettenmörser, Tablettenteilbeutel).
• Bei Anwendung von Inhalaten: Die Inhalationsgeräte sollen möglichst keine Aerosole oder Dämpfe direkt an die Umgebungsluft abgeben (Ausnahme: Luftbefeuchter und alleinige Anwendung von Solen). Die Anwendungshinweise und Gebrauchsinformationen der Hersteller für Dosieraerosole und Arzneimittel, die in Inhalationsgeräten verwendet werden, beachten und Inhalationshilfen verwenden.
• Bei Applikation von flüssigen und halbfesten Arzneimitteln wie Salben, Tinkturen, Lösungen, Pasten oder Suppositorien zur äußeren Anwendung: Hautkontakt vermeiden (z. B. durch Hilfsmittel wie Spatel, Pinsel oder Applikatoren). Ausnahme: Es werden reine Hautpflegemittel und alkoholische Präparate wie Franzbranntwein verwendet.
• Verabreichung von Infusionen und Injektionen: Aerosolbildung vermeiden. Dazu technische Hilfsmittel wie Druckentlastungssysteme mit Aerosolfilter verwenden. Infusionssysteme so wechseln, entlüften beziehungsweise entfernen, dass die Freisetzung von Arzneimitteln vermieden wird.

Organisatorische Schutzmaßnahmen

• Festlegen, ob bestimmte Gefäße und Hilfsmittel (z. B. Mörser) nach der Anwendung gereinigt werden müssen und Art der Reinigung festlegen
• Exposition beim Reinigen vermeiden (Staubfreiheit, keine Spritzer)
• Nach Aerosolbehandlungen die Räume gut lüften
• Bei der Entsorgung und Sammlung zur Reinigung auf die Hygienevorschriften achten (z. B. nicht zusammen mit Geschirr reinigen)

Persönliche Schutzmaßnahmen

• Grundsätzlich immer Handschuhe beim Vorbereiten und Verabreichen von Arzneimitteln sowie beim Reinigen von Gefäßen und Hilfsmitteln tragen

Zusätzliche Hinweise

• Dermale Gefährdung: Durch das Tragen von Handschuhen ist der Hautkontakt zu den Arzneimitteln ausgeschlossen. Das Tragen von flüssigkeitsdichten Handschuhen mehr als 2 Stunden pro Schicht bedeutet Feuchtarbeit.
• Inhalative Gefährdung: Eine inhalative Gefährdung ist immer dann gegeben, wenn die Arzneistoffe in die Luft gelangen können. Dies ist möglich, wenn Arzneimittel zum Beispiel geteilt oder gemörsert werden oder bei einer Tröpfchenentstehung. Quantitative Angaben zur Belastung sind derzeit nicht möglich. Es gibt nach derzeitigem Kenntnisstand auch keine Grenzwerte für Arzneistoffe, die überwacht werden können. Daher sind die oben genannten Schutzmaßnahmen so umfassend wie möglich einzuhalten. Solelösungen sind als unproblematisch zu betrachten.
• Arzneimittel mit CMR-Eigenschaften: Diesen Arzneistoffen gebührt besondere Aufmerksamkeit. Es zählen hierzu beispielsweise viele Zytostatika, die in der Antitumortherapie eingesetzt werden, aber auch bestimmte Arzneistoffe zur Behandlung von Augenerkrankungen und rheumatischen Erkrankungen. Bei der Verwendung von Arzneimitteln mit CMR-Eigenschaften sind über die beschriebenen Maßnahmen hinaus gehende Schutzmaßnahmen erforderlich (z. B. sichere Überleit-Systeme) ^[15]. Beispielsweise ist dies bei der Blaseninstillation mit zytostatikahaltigen Lösungen zu beachten.
• Brand- und Explosionsgefahr: Die Verabreichung entzündbarer Arzneimittel (z. B. alkoholische Einreibungen) kann zu Brand- und Explosionsgefahren führen. Entscheidend ist hierbei die Vermeidung von Zündquellen.

5. Inhalationsanästhetika

Nur der Patient braucht die Narkose. Dieser schon etwas antiquierte Leitspruch für den Arbeitsschutz im Gesundheitsdienst gilt auch heute noch unverändert. Inhalationsanästhetika (IA) wie z. B. Lachgas oder volatile Anästhetika soll nur der Patient einatmen, nicht das Personal. Expositionsgrenzwerte legen die zulässigen Konzentrationen von Inhalationsanästhetika in der Atemluft der Beschäftigten fest (Tabelle 3).

Eine Überschreitung dieser Konzentrationen kann negative Gesundheitseffekte verursachen. Müdigkeit, Übelkeit oder Kopfschmerzen sowie Konzentrationsverlust können dazu gehören. Die Literatur beschreibt für einige IA sogar schwerwiegendere Folgen wie z. B. Störung des Immunsystems, eine eingeschränkte Fruchtbarkeit oder Schwangerschaftsprobleme ^{[22, 23, 24]}. Die genannten möglichen Gesundheitseffekte lassen erkennen, dass Grenzwerte im Sinne einer gesunden Arbeitsumgebung und einer guten Arbeitsqualität eingehalten werden müssen. Hinzu kommen die rechtlichen Vorgaben des Arbeitsschutzgesetzes und der Gefahrstoffverordnung.

Der Arbeitgeber ist in der Pflicht, die Grenzwerteinhaltung und ausreichende Schutzmaßnahmen nachzuweisen. Unterstützt wird er dabei durch Empfehlungen der Unfallversicherungsträger (EGU). Die Unfallversicherungsträger führten im Laufe der letzten 15 Jahre immer wieder betriebliche Ermittlungen zum Einsatz von IA durch. Stichprobenmessungen stellten den Stand der Gefahrstoffbelastung bei Inhalationsanästhesien in klinischen Operationsbereichen, Arztpraxen mit Operationsbereichen, Aufwachräumen, bei der Lachgassedierung in der klinischen Ambulanz und bei der Lachgassedierung in Zahnarztpraxen fest.

Tabelle 3: Bekannte negative Effekte und die Arbeitsplatzgrenzwerte (AGW) von Distickstoffmonoxid und volatilen Anästhetika

SG: Y = Ein Risiko der Fruchtschädigung braucht bei Einhaltung des AGW und des BAT nicht befürchtet zu werden.

SG: Z = Ein Risiko der Fruchtschädigung kann auch bei Einhaltung des AGW und des BAT nicht ausgeschlossen werden.

Anm. 1: Datenlage reicht zur Aufstellung eines AGW/MAK momentan nicht aus.

Schutzmaßnahmen

Substitution- die Ideallösung aus der Sicht des Arbeitsschutzes:

Für die klinischen Bereiche und gut ausgestattete niedergelassene Arztpraxen ergab sich aus der Sicht des Arbeitsschutzes im Lauf der Jahre eine positive Entwicklung. Die moderne Anästhesietechnik hilft inzwischen, sichere Arbeitsbedingungen zu erreichen. Im Idealfall können Inhalationsanästhesien komplett durch total intravenöse Anästhesien (TIVA) ersetzt werden. TIVA ist aber nicht in allen Fällen möglich, daher werden IA noch regelmäßig eingesetzt. Aber auch hier wurde substituiert: Volatile Anästhetika verdrängen Lachgas inzwischen in vielen Kliniken. Dies hat günstige Auswirkungen auf den Arbeitsschutz. Während gängige volatile Anästhetika (z. B. Sevofluran) nur mit ca. 2 % im Frischgas appliziert werden, wird Lachgas mit bis zu 70% dosiert. Leckagen führen daher beim Einsatz von Lachgas schneller zu Grenzwertüberschreitungen als volatile Anästhetika.

Wenn die technischen und organisatorischen Empfehlungen der Unfallversicherungsträger (EGU) ^[25,26]eingehalten werden, dann liegt die inhalative Belastung unter den Grenzwerten, Diese Bereiche können als sicher betrachtet werden. Als wesentliche Punkte dieser Empfehlungen sind insbesondere technische Schutzmaßnahmen hervorzuheben.

Technische Schutzmaßnahmen

Absolut unerlässlich ist die Abführung der überschüssigen IA aus dem Raum über eine aktive Absaugung. Wichtig ist hierbei, dass bei Inhalationsanästhesien alle Emissionsquellen erfasst werden und dass die Absaugung angeschlossen und eingeschaltet ist. Auch Rückströmungen abgeführter Narkosegase z. B. über gekippte Fenster sind zu vermeiden. Leckagen an Narkosegeräten und Schlauchsystemen können durch ausreichende Instandhaltung heutzutage weitgehend vermieden werden. Leckagen an der Schnittstelle zwischen Narkosegerät und Patient stehen aber noch immer im Fokus der Betrachtung. Weitestgehend abgedichtet und somit emissionsarm sind mit einem Cuff geblockte Endotrachealtuben bei älteren Kindern oder Erwachsenen. Moderne Gerätetechnik mit geringem Frischgasflow (Low-Flow oder Minimal-Flow) führt zusätzlich zu einer Reduzierung der Emission.

Eine weitere technische Schutzmaßnahme ist die Raumlufttechnik, die in OP-Räumen in der Regel nach DIN 1946 Teil 4 ^[17] ausgelegt ist. Unterschieden werden die Räume der Klassen Ia, Ib und II. Die turbulenzarme Verdrängungsströmung in Raumklasse Ia ist primär für den Infektionsschutz und den Schutz gegen Partikel, also zum Schutz des Patienten ausgelegt. Dies zeigen die Erläuterungen in der DIN. Der Arbeitsschutz profitiert von dieser hochwertigen Lüftungstechnik. Die nach unten gerichtete Luftführung hilft nicht nur die potenzielle Belastung des OP-Personals sondern auch die Belastung des Anästhesiepersonals durch IA auf ein Minimum zu reduzieren. Auch bei Räumen der Klassen Ib und II gilt, dass die Gefahrstoffe aus der Raumluft abtransportiert werden. Für die meisten Anwendungen von IA und in Aufwachräumen reicht diese Lüftungstechnik als Zusatzmaßnahme aus um die Gefahrstoffkonzentrationen auf ein sicheres Maß zu reduzieren ^[26]. Bei bestimmten Tätigkeiten (s. unten) gilt dies nicht immer.

Unterweisung und Schulung

Nicht alle genannten technischen Maßnahmen sind eigensicher, das heißt, der Mensch muss dafür sorgen, dass sie funktionieren. Entscheidend für den Erfolg der Schutzmaßnahmen ist daher nicht zuletzt die Unterweisung und Schulung des Personals zu möglichen Gefährdungen, zum richtigen Umgang mit den Geräten, der Lüftung und der Absaugeinrichtung.

Persönliche Schutzmaßnahmen

Persönliche Schutzmaßnahmen wie zum Beispiel Atemschutz, die letzte Stufe in der Maßnahmenhierarchie, spielen beim Schutz gegen IA im betrieblichen Alltag keine Rolle. Der üblicherweise eingesetzte chirurgische Mund-Nasenschutz schützt nicht gegen IA.

Ausgewählte Tätigkeiten

Bestimmte Tätigkeiten müssen genauer betrachtet werden. Leider sind sichere Bedingungen nicht immer anzutreffen. Inhalative Belastungen des medizinischen Personals bis zum Grenzwert und darüber hinaus sind noch immer betriebliche Realität und weisen auf unzulässige Arbeitsbedingungen hin. In der Regel ist das OP-Personal geringeren Konzentrationen ausgesetzt als das Anästhesiepersonal. Es gibt aber auch Ausnahmen, bei denen beide Personengruppen unzulässig belastet sein können oder sogar nur der operierende bzw. behandelnde Arzt. Nachfolgend werden daher Tätigkeiten genannt, denen der Arbeitgeber oder der Arbeitsschutzexperte unter diesem Aspekt besondere Aufmerksamkeit schenken sollte. Grundsätzlich geht es immer um Tätigkeiten in der Nähe der Emissionsquelle, das heißt im Atembereich des Patienten, an der Schnittstelle Narkosegerät-Patient. Die Raumlufttechnik, in der Regel Raumklasse Ib oder II, wirkt an dieser Stelle üblicherweise nicht.

• HNO-Operationen
• Lachgassedierung mit Demand-Gesichtsmaske, zum Beispiel beim Verbandwechsel
• Lachgassedierung in Zahnarztpraxen insbesondere bei schwierig zu behandelnden Patienten, Angstpatienten, geistig behinderten Patienten mit potenziell geringer Compliance

Bei allen drei Tätigkeiten kann es zu erheblichen Leckagen kommen. Besonders gravierend ist dies bei der Lachgassedierung in Zahnarztpraxen. Die wesentlichen Leckagefaktoren sind: der Patient atmet über eine aufsitzende Nasenmaske, um den Mundraum frei zu halten. Der Patient ist wach. Er kann sprechen oder emotional reagieren, den Kopf bewegen und über den Mund ausatmen. Der Frischgasfluss ist mit durchschnittlich 5 Liter/ Minute hoch.

Zusammenfassung

• Der Königsweg ist aus der Sicht des Arbeitsschutzes der Verzicht auf IA.
• Für Tätigkeiten mit IA liegen Empfehlungen zu Schutzmaßnahmen vor. Diese oder vergleichbar sichere Maßnahmen sollen beim Einsatz von IA berücksichtigt werden.
• In der Regel ist die wesentliche Emissionsquelle für IA die Schnittstelle Narkosegerät-Patient.
• Das Risiko einer Grenzwertüberschreitung steigt, wenn Leckagen bei hohem Gasfluss auftreten und sich der Atembereich des Personals in der Nähe der Emissionsquelle befindet.

Die Lüftungstechnik kann in Raumklasse Ia eine Reduzierung der Exposition durch gerichtete Luftströmung erreichen. In Raumklasse Ib und II geschieht dies in der Regel durch Verdünnung. Der Verdünnungseffekt ist nur wirksam, wenn der Atembereich der Beschäftigten ausreichend weit von der Emissionsquelle entfernt ist.

6. Pathologie

In Pathologien werden in größerem Umfang Gefahrstoffe eingesetzt, um die Diagnose von Gewebe- und Zellmaterial, das einem Patienten operativ entnommen wurde, zu ermöglichen. Die überwiegende Zahl der Gewebeproben wird unmittelbar nach einer Operation in Probenbehälter gegeben und mit Formaldehydlösung fixiert und konserviert. Die verschlossenen Probenbehälter werden in die Pathologie geliefert und die Proben durchlaufen danach in jeder Pathologie festgelegte Verfahrensschritte vom Probeneingang bis zur mikroskopisch diagnostizierbaren Vorlage des Präparats beim Pathologen. Chemikalien wie Formaldehyd, Ethanol, Isopropanol, Xylol und weitere kommen im gesamten Prozessverlauf immer wieder vor. Gefährdungen der Beschäftigten können entstehen durch inhalative und dermale Gefahrstoffexpositionen bei den diversen Tätigkeiten mit diesen Stoffen.

Substitution

Im Idealfall wäre Formaldehyd durch einen ungefährlichen oder weniger gefährlichen Stoff zu ersetzen. Die Pathologen sehen eine Ersatzstofflösung derzeit kritisch, da Formaldehyd in dem Gesamtprozess etabliert ist und Ersatzstoffe bisher in der Praxis nicht angenommen werden. Formaldehydemittierende Arbeitsprozesse können durch emissionsfreie oder emissionsarme Arbeitsprozesse ersetzt werden. Beispiele: Mit frischer Formaldehydlösung befüllte Probenbehälter einkaufen und damit das Füllen der Behälter in der Pathologie ersetzen. Entleerte Probenbehälter nach dem Zuschnitt verschließen und nach der Aufbewahrungsfrist entsorgen, dazu Behälter nicht mehr öffnen, nicht manuell ausspülen und nicht in die Spülmaschine legen.

Technische Schutzmaßnahmen

Formaldehydemissionen durch ausreichend wirksame offene oder bevorzugt halboffene Absaugeinrichtungen erfassen. Ausreichenden Volumenstrom und effektive Luftführung beachten. Technische Möglichkeiten sind in diversen Normen und Vorschriften beschrieben ^{[DIN 1946 Teil 7, VDI 2262 Teil 4]}.

Organisatorische Schutzmaßnahmen

Expositionsrelevante Arbeitsvorgänge und Tätigkeiten sollten regelmäßig daraufhin geprüft werden, ob sie in der ausgeübten Form notwendig sind. Ein effizienter Ansatz sind die Identifikation und Auflistung möglicher Emissionsquellen vom Materialeingang bis zur Entsorgung im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung. Formaldehydgetränkte Gewebeproben sind dabei ebenso zu berücksichtigen wie flüssige oder feste Abfälle. Den kurzzeitigen Nebentätigkeiten wie der Gerätepflege, der Abfallentsorgung und der Reinigung muss die gleiche Aufmerksamkeit gewidmet werden wie dem Zuschneiden der Gewebeproben. Arbeitsvorgänge sind so zu organisieren, dass Emissionen vermieden und unvermeidbare Emissionen ausreichend erfasst werden. Tätigkeiten mit Gefahrstoffemission sollen ausnahmslos im Wirkungsbereich einer ausreichenden Gefahrstofferfassung durchgeführt werden.

Persönliche Schutzmaßnahmen

Handschuhe und Schutzkleidung sind in Pathologien für die meisten Tätigkeiten mit Chemikalien erforderlich. Atemschutz ist die letzte aller Maßnahmen und immer dann anzuwenden, wenn Grenzwertbedingungen nicht eingehalten werden.

Zusammenfassung

Pathologien können heutzutage mit durchdachten Absaugsystemen mit ausreichenden Luftvolumenströmen und guter Arbeitsorganisation aufwarten, bei denen sichere Arbeitsbedingungen angenommen werden können. In der täglichen Routine muss das Bewusstsein für expositionsrelevante Tätigkeiten wachgehalten werden. Die Verantwortlichen und die Beschäftigten müssen sich regelmäßig bewusst machen, welche Emissionsquellen relevant sind und wie sie ausgeschaltet oder ausreichend reduziert werden können. Bestimmte emittierende Tätigkeiten können vermieden werden, zum Beispiel wenn fertig befüllte Probenbehälter eingekauft werden, statt Behälter selbst zu befüllen. Eine nachträgliche Einhausung kann eine bestehende offene Erfassung, wie zum Beispiel einen Lochblechtisch, durch verbesserte Luftführung effizienter machen. Solche halboffenen Erfassungen können spürbare Reduzierungen der Formaldehydkonzentrationen erreichen. Egal ob offene oder halboffene Erfassung, es ist grundsätzlich ein ausreichender Mindestluftvolumenstrom zu beachten. Offene Erfassungen benötigen bei gleicher abgesaugter Fläche auf Grund ungünstigerer Luftführung höhere Absaugvolumenströme.

Organisatorische Maßnahmen beginnend mit der Analyse von Arbeitsabläufen sollten zum Ziel haben, vermeidbare Emissionsquellen zu erkennen und unvermeidbare Emissionsquellen an wirksam abgesaugte Arbeitsplätze zu verlegen. Persönliche Schutzmaßnahmen wie Handschuhe, Schutzkleidung und eventuell Augenschutz sind Standard in Pathologien. Grenzwertüberschreitungen erfordern zudem Atemschutz, den es allerdings zu vermeiden gilt ^[12,13].

7. Autoren, Praxishilfen und Literatur

- Autoren

• Dr. rer. nat. Gabriele Halsen
• Dipl.-Ing. Wolfgang Wegscheider
• Dr. rer. nat. André Heinemann
• Prof. Dr.-Ing. Udo Eickmann
• Dr. Johannes Gerding
• Dr. Lea Anhäuser

Abteilung AGG, Bereich Gefahrstoffe und "Toxikologie"